改革的核心逻辑：并非否定现有公益性，而是寻求 “公益与效率” 的更高平衡

薪酬改革的核心动作是 “调整收入结构”，但这一动作的有效性，建立在一个关键前提之上：医务人员的总体收入水平必须保持稳定，至少无显著波动。若收入水平因结构调整而明显下降，改革的公益性导向目标将彻底落空 —— 要么医生选择 “躺平”，减少诊疗投入，加剧患者就医难度；要么通过进一步压缩诊疗时间、降低服务质量来维持收入，反而背离 “看好病” 的初衷。

然而，这一前提的实现面临着现实梗阻。收入结构调整必然导致医疗运行效率的合理下降（这本身就是改革希望达成的 “去效率异化” 目标），但在当前医疗服务价格体系下，效率下降直接意味着医院总收入减少，进而传导至医务人员收入。要破解 “公益性与积极性” 的这一矛盾，核心在于调整长期偏低的医疗服务价格，真正体现医务人员的劳动价值—— 但这一关键举措，长期未与医保控费改革置于同等重要的位置，根源在于 “三医协同” 的不到位。

从部门权责来看，医保部门作为需求方代表，核心目标是保障医保基金安全；卫健部门作为供给方代表，聚焦公立医院运行安全与高质量发展，二者责任边界清晰，但协同性不足：医保部门对公立医院运行压力的敏感度较低，而卫健部门推动公益性政策（如巡回医疗）时，常因缺乏财政支持而增加医院经济负担。更关键的是，“腾笼换鸟” 政策的落空 —— 此前控费改革（如药品零加成、DRG 支付改革）的初衷，是通过降低物耗成本 “腾空间”，再通过提高医疗服务价格 “补价值”，但后续 “腾笼空间” 多被用于扩大医保报销范围，医疗服务价格调整缺乏顶层设计与整体推进。

更值得警惕的是医保部门 “定价权与支付权合一” 的 “权力闭环”。正如 “农民卖肉” 的隐喻：肉的市场价值 10 元，兼具定价权与购买权的 “买者” 只愿付 6 元，却无视生产者的成本与行业可持续性 —— 这种缺乏制约的权力，既难以科学测算医疗服务成本，也容易忽视临床实际需求，最终导致薪酬改革失去关键政策支撑。因此，医疗服务定价权与支付权必须分离，医保部门也应纳入薪酬改革的责任主体，形成 “三医制约” 基础上的 “三医协同”。

绩效评价的底层逻辑：跳出 “数字陷阱”，回归医疗本质

薪酬制度改革与绩效评价体系密不可分，而文章 2 中提及的绩效评价原则，恰恰戳中了当前公立医院绩效评价的痛点：“任何需要花 30 秒以上描述的指标都不适合做绩效评价”“不要信赖平均水平”“不能只重财务指标，忽略非财务指标”。

当前公立医院的绩效评价，过度陷入 “效率数字陷阱”：以门诊量、住院人次、手术台数等财务导向指标为核心，导致大医院普遍出现 “排队三小时，看病三分钟” 的荒诞场景 —— 著名专家半天接诊 50 人甚至 100 人，患者与专家交流不足一分钟；术后 48 小时要求患者出院，主刀医生因工作紧凑无法查房，患者未见医生面便离院。这种 “高效率” 本质上是医疗服务价格过低的无奈补偿 —— 医院与医生只能通过 “多接诊” 维持收入，却牺牲了医疗质量与患者体验。

真正科学的绩效评价，应回归医疗本质：一方面，指标要简洁、精准，能如实反映诊疗流程与服务质量，而非复杂的数字游戏；另一方面，要打破 “唯财务指标” 的桎梏，将患者满意度、诊疗合规性、医疗质量（如并发症发生率）、教学科研贡献等非财务指标纳入核心评价维度。正如 “人们只会做管理者检查的事情”，若绩效评价聚焦 “看好病、服好务”，医务人员的行为自然会向公益性靠拢；若仍以 “接诊量” 为核心，即便调整收入结构，也难以扭转 “重效率、轻质量” 的惯性。

改革落地的必要支撑：价格调整与资源扩容 “双管齐下”

要让薪酬改革真正落地，除了破解 “收入稳定” 与 “部门协同” 难题，还需应对 “效率下降后的医疗需求满足” 问题 —— 当前医疗效率是 “异化的高效率”，改革后效率回归合理水平，如何保障患者需求不被压制？答案在于 “医疗服务价格调整” 与 “优质医疗资源扩容” 的双支撑。

其一，医疗服务价格调整是 “收入稳定” 的核心路径。在政府难以大幅增加投入、效率合理下降的背景下，只有通过提高单位医疗服务价格，才能弥补医院总收入的缺口，确保医务人员收入水平不变。公立医院作为政府委托履行公益职能的 “准公共产品供给方”，其水电气、药品耗材、人力资源等成本均需按市场价格支付 —— 若政府投入有限，医疗服务价格又不调整，公益性便成了 “无水之本”。因此，医疗服务价格调整不是 “可选动作”，而是 “必选动作”，需纳入顶层设计，与薪酬改革同步推进。

其二，优质医疗资源扩容是 “需求满足” 的关键保障。当前所谓 “优质医疗资源过剩” 的说法，脱离了我国仍处于社会主义初级阶段的基本国情 —— 我们摆脱 “缺医少药” 状态尚短，优质医疗资源总量仍显不足。若医疗效率回归合理水平（如下降一半），现有资源根本无法满足合理医疗需求。因此，优质医疗资源扩容势在必行：一方面，大医院适当扩容并非 “规模扩张与内涵发展对立”，而是亚专科发展、优秀人才落地、缓解住院排队（部分专科排队超 3 个月）的现实需求；另一方面，需通过健全分级诊疗体系，做实各级医疗机构功能定位，扭转 “患者只认大医院” 的认知偏差 —— 让基层医院承接常见病、多发病，大医院聚焦疑难急危重症，通过 “分流” 缓解大医院资源压力。

值得注意的是，判断医院是否 “虹吸” 资源，不能仅凭主观臆断，而需结合初诊复诊比例、本地外地患者比例、病种疑难指数等数据综合分析。在 “十五五” 规划制定的关键期，更需以客观数据为支撑，理性规划优质医疗资源布局，避免陷入 “一谈扩容就否定” 的误区。

改革需 “循逻辑、重协同”，拒绝 “大而化之”

公立医院绩效与薪酬制度改革，绝非 “调整收入结构” 的单一动作，而是涉及医疗服务价格、医保管理、资源配置、绩效评价的系统性工程。改革不能 “大而化之”，更不能出现政策自相矛盾 —— 既要明确公益性导向的核心目标，也要正视医务人员的合理收入诉求；既要推动效率回归合理水平，也要保障患者医疗需求；既要强化部门责任，也要打破权力壁垒，形成 “三医协同” 的改革合力。

唯有跳出理想化设计，深入分析医院运行机制与医务人员行为逻辑，将 “收入稳定、价格调整、资源扩容、科学绩效” 等关键命题逐一破解，才能让薪酬制度改革真正成为公立医院公益性回归的 “助推器”，而非 “空架子”。这既是深化医改的必然要求，也是解决 “看病难、看病贵” 问题的关键一步。