在 DRG/DIP 医保支付改革持续深化、三级公立医院绩效考核常态化推进的背景下，医院管理的核心逐渐聚焦于 “效率” 与 “质量” 的协同提升。其中，CMI（病例组合指数） 作为衡量医院技术难度与资源消耗的核心标尺，成为连接医保支付、绩效考核与科室发展的关键纽带；而科学的绩效指标遴选与公平的二次分配，则是将管理目标落地到个人、激发团队活力的 “最后一公里”。本文将从 CMI 认知、绩效指标设计、二次分配实践三大维度，拆解医院绩效管理者必备的实操干货。

吃透 CMI：DRG 体系下的医院 “技术难度晴雨表”

   CMI 并非评价 “医院优劣” 的绝对标准，而是基于 DRG（疾病诊断相关分组）体系，量化反映医院收治病例 整体技术难度与资源消耗强度的指标。理解 CMI 的本质与逻辑，是做好医院绩效设计的前提。

1. CMI 的核心本质：三个关键指向

   CMI 数值的高低，直接对应医院诊疗工作的三个核心特征：一是收治的疾病更复杂、更疑难，比如恶性肿瘤根治治疗、神经外科重症病例等；二是采用的治疗手段更先进、更综合，例如三四级手术、多学科联合诊疗（MDT）等；三是消耗的医疗资源更多，涵盖时间、人力、设备、药品等多个维度。

2. CMI 的计算逻辑：四步简化流程

   CMI 的计算本质是 “全院所有出院病例的平均权重”，具体可简化为四个步骤：第一步是 DRG 分组，将医院收治的全部病例，依据诊断结果、治疗方式、患者个体特征等，分入不同的 DRG 组；第二步是计算各 DRG 组权重，某 DRG 组的权重等于该组的平均住院费用除以全院所有病例的平均住院费用，权重越高，说明该组病例的资源消耗强度远超 “平均水平”；第三步是核算医院总权重，即把每个 DRG 组的收治病例数与该组权重相乘，再将所有结果相加；第四步是计算 CMI，用医院总权重除以全院总出院病例数，得到的结果就是 CMI。

3. 通俗理解 CMI：医院与餐厅的类比

   若想更直观地理解 CMI，可将医院类比为餐厅：医疗场景中，不同难度的病例对应餐厅里不同复杂度的菜品 —— 疑难重症如同需要复杂工序的高级料理（如佛跳墙、松鼠鳜鱼），常见病、慢性病则类似简单易做的家常菜（如番茄炒蛋、青椒肉丝）；DRG 组相当于按菜品类型（热菜、凉菜、汤品）的分类，DRG 权重反映的是该类病例的资源消耗强度，就像菜品的制作难度与成本；而 CMI 则是全院病例的 “平均难度”，对应餐厅所有菜品的 “平均复杂度”。这一类比也说明，CMI 高不代表医院 “更优秀”，但确实意味着医院承担了更多高难度诊疗任务，如同私房菜馆擅长复杂料理，不代表比街边小店更出色，却在高难度烹饪上更具经验。

4. CMI 的重要关联：医保支付与绩效考核

   CMI 并非孤立指标，而是直接影响医院收入与考核排名的 “关键变量”。在 DRG/DIP 医保支付模式下，医保按病组 “打包付费”，不同 DRG 组的付费标准与权重挂钩，权重越高，付费标准通常越高。这意味着 CMI 高的医院，若能有效控制成本，理论上可获得更多医保支付；但如果成本管控不当，可能出现 “高权重 = 高亏损” 的情况。在三级公立医院绩效考核中，CMI 是 “医疗质量与安全” 及 “医院功能定位” 的重要体现，是考核医院技术能力与疑难病例处理能力的核心指标之一，且常与四级手术占比、微创手术占比、平均住院日控制、医疗技术水平评价等正向指标相关联，直接影响医院的考核排名。

5. 不同医院的 CMI 目标：拒绝 “一刀切”

   CMI 的设定需匹配医院的功能定位，不能盲目追求高数值。对于三级医院或顶级医院而言，其功能定位是收治疑难危重病例、开展高精尖技术、引领医学发展，因此应积极提升 CMI，通过收治高难度病例、优化病种结构、推动技术创新等方式体现核心竞争力，但同时需结合成本效益分析，避免因盲目追求高权重病种而忽视运营效率与财务健康。对于二级医院或基层医院，其核心任务是解决常见病、多发病、慢性病，做好分级诊疗的 “守门人” 与 “康复者”，因此无需强行追求高 CMI，而应聚焦服务效率、成本控制、患者满意度与基层能力提升，通过巩固优势病种、提升下转病人承接能力、与三级医院协同合作，实现区域内医疗资源的合理利用。

6. 科学提升 CMI：五大实操策略

   提升 CMI 并非 “挑病人” 或 “刷权重”，而是通过技术升级、结构调整、管理优化等综合手段，实现 “收治病例难度提升 + 资源利用效率优化”。首先要夯实病案首页质量，因为病案首页是 DRG 分组和 CMI 计算的源头，需确保诊断、手术操作、并发症等信息填报准确，可通过加强编码员培训、规范临床医师填写、完善病案质控流程实现。其次要优化病种结构，鼓励收治高权重、高技术含量、有学科优势的病种（如恶性肿瘤根治手术、心血管介入手术、神经外科手术、MDT 病例等），同时通过数据分析，对低权重且长期亏损的病种决定是否减少收治或优化流程。再者要提升技术能力，重点发展三四级手术、微创技术、新技术新项目，引进关键设备，加强人才队伍建设（尤其是学科带头人培养），推动亚专科建设以形成技术品牌。此外，可通过绩效引导，在医院内部绩效方案中合理体现技术难度、资源消耗与 CMI 贡献，引导医务人员收治疑难病例、开展高技术项目，但需避免 “唯 CMI 论”，防止出现 “挑病人”“推诿轻症” 等负面行为。最后，要做好成本管理与效益评估，在提升 CMI 的同时，同步关注单病例成本与盈亏情况，通过 DRG 成本核算找出每个病组的真实盈亏状态，为病种结构调整提供依据。

选对绩效指标：三步法 + 四原则，避免管理 “南辕北辙”

   在医院绩效管理中，绩效方案如同 “指挥棒”，而指标体系则是 “指挥家手中的乐谱”。一个科学的指标体系能让全院步调一致，反之则可能导致管理方向偏离。

1. 指标遴选三步法：从 “众议” 到 “共识”

   指标的确定并非 “拍脑门” 决定，而是一个从广泛征集到专家共识的严谨过程。第一步是博采众长建立 “指标池”，通过文献检索、焦点访谈等方式，广泛搜集与医院绩效相关的各类指标（如门急诊人次增长率、住院人次增长率、手术人次增长率、CMI 值、开展高新医疗技术项目数等），形成内容丰富的指标备选库，如同为烹饪准备多样食材。第二步是专家初筛为重要性 “打分”，邀请经验丰富的医院管理专家对指标池进行初步筛选，打分分为两层：一是对 “目标” 打分，比如 “满足患者需求” 这一宏观目标在医院绩效中的重要性（0-10 分）；二是对 “指标” 打分，即在某一目标下，具体指标（如 CMI 值）对该目标的反映程度（0-10 分），通过这一步可明确核心目标与高关联指标。第三步是专家精选确认 “适宜性”，再次邀请专家对初筛后的指标进行审核，重点判断指标是否 “确切、适宜”，专家需给出 “是” 或 “否” 的明确意见，若认为指标不合适或有更好替代选项，可提出具体调整建议。经过这三步，最终形成的指标体系凝聚了集体智慧与专业经验，为后续推行奠定坚实基础。

2. 指标遴选四原则：平衡的管理艺术

   在遵循遴选步骤的同时，还需坚守四大原则，确保指标的科学性与适用性。原则一是契合性原则，即 “没有万能指标，只有合适与否”。不同科室工作特性差异显著，一个指标在某一科室可能效果显著，在另一科室却可能不适用。例如 “均次费用” 指标，用在心理科较为合适，因为医生可在开药与心理治疗间灵活选择，有调控空间；但用在放疗科则不适用，因为放疗方案确定后，费用往往具有刚性。制定指标前，需深入了解科室实际工作流程，比如了解外科时，不仅要倾听外科医生的意见，还要咨询麻醉科、手术室同仁，通过多渠道信息印证，避免被单一视角误导，制定出契合科室实际的指标。原则二是修正性原则，即用 “组合拳” 代替 “一招鲜”。单一指标难以全面反映工作全貌，易引发 “机会主义” 行为，因此需引入 “修正指标” 形成制衡：可采用动态平均值修正固定目标，比如用 “全院平均值” 作为均次费用参照，而非固定目标，因全院平均值是所有科室共同努力的结果，不到最后无人知晓，能激励科室持续改进；可用过程性指标修正结果，比如考核临床路径时，既奖励 “入径达标”，也设置 “非正常退出扣款” 机制，防止科室为追求高入径率而牺牲医疗质量；还可通过 “限高托底” 修正极端值，对绩效奖励设置 “封顶线”，避免高收入员工因激励过高而失去动力，在员工期望与幸福感间搭建平衡桥梁。原则三是独立性原则，即指标需独立，信息不重叠。纳入考核体系的每个指标，应提供独立、独特的信息，与其他指标不相互包含、不产生联动。这样当某一指标发生变化时，能清晰归因，实现精准管理，避免因指标重叠导致管理盲区。原则四是有区别能力原则，即指标必须能拉开差距。若指标过于简单，导致所有人都能轻易满分，或难度过大，导致所有人得分过低，该指标便失去存在意义 —— 既无法为管理者提供决策信息，也不能激励优秀、鞭策后进。因此，所选指标需具备足够 “敏感度” 与 “区分度”，让卓越的努力被看见，让进步的空间被识别，使绩效评价真正落到实处，避免成为 “没有刻度的尺子”。

做好二次分配：公平与发展并重，案例与风险应对

   医院诊疗量下滑的背后，是患者流向的全方位重构。从人口结构到政策引导，从经济环境到市场竞争，多重因素共同回答了 “病人去哪儿了” 的疑问：

1. 人口结构与疾病谱：从 “住院需求” 到 “门诊管理” 的转变

   出生率断崖式下跌直接冲击产儿科产业链 ——2025 年新生儿预计跌破 800 万大关，较 2023 年减少超 100 万，导致产科门诊、分娩服务、新生儿护理等业务量急剧萎缩，相关科室不得不优化人员配置；与此同时，老龄化加速推动疾病谱转型，心脑血管病、糖尿病等慢性病成为主流，而慢性病管理以 “长期门诊为主、住院为辅”，与医院传统的 “住院创收” 模式形成矛盾，自然减少了住院需求。

2. 政策引导：分级诊疗 “落地”，患者 “下沉” 基层

   经过多年推进，分级诊疗政策已显现实效。过去 “大病小病挤大医院” 的现象大幅减少，常见病、慢性病患者更倾向于选择社区医院或县市医院就诊 —— 一方面，基层医疗机构服务能力提升，可满足基础诊疗需求；另一方面，医保报销政策对基层就诊的倾斜，也降低了患者的就医成本，进一步推动患者 “下沉”。

3. 经济压力：医疗需求 “弹性收缩”，择期手术遭推迟

   宏观经济下行压力渗透至医疗领域，当家庭预算收紧时，医疗这类 “弹性需求” 首当其冲。许多患者选择推迟择期手术，“小病拖、大病弃” 的情况愈发普遍；对于肿瘤等自费项目多、总体花费高的疾病，部分晚期患者在综合权衡后，甚至选择放弃治疗，直接减少了医院的重症诊疗需求。

4. 市场分流：互联网医疗与民营专科 “分走” 患者

   医疗市场竞争格局的变化，让患者有了更多选择。互联网医疗承接了大量轻症首诊需求 —— 某领先平台 2023 年日均问诊量突破 200 万次，年服务量达 7 亿多人次，相当于减少了近 7 亿次线下门诊；民营专科医疗机构则在特定领域分流患者，如种牙、近视手术等，凭借 “服务好、不用排长队” 的优势，吸引了中高收入人群，进一步挤压了公立医院的相关业务空间。

5. 资源重构：顶级医院 “虹吸” 与普通医院 “闲置” 的两极分化

   在整体诊疗量下滑的背景下，医疗资源呈现 “马太效应”：华山医院、华西医院等顶级医院 2023 年门诊量与手术量仍创下历史新高，凭借技术优势持续 “虹吸” 疑难重症患者；而普通三级医院与二级医院则陷入 “大病治不了、小病不想治” 的尴尬，业务量持续萎缩，资源闲置问题突出，某地级市三甲医院院长无奈表示：“和顶尖医院拼技术拼不过，和基层医院拼服务价格没优势，夹缝中生存太难了。”

6. 健康观念：“预防优先” 减少大病需求

   国民健康意识的提升，从源头改变了医疗需求结构。“预防优于治疗” 的理念深入人心，每年坚持体检、疾病早筛成为生活常态，通过早期干预避免疾病发展为大病，直接减少了后期对大型医院的住院需求；同时，主动健身、减重的人群增多，在增强体质的同时，也降低了患病风险与就医频次。

破局之路：从 “被动承压” 到 “主动转型”，医院探索生存新路径

   绩效二次分配是医院绩效精细化管理的 “最后一公里”，其分配成效直接影响个人激励获得感，核心是解决 “激励个人还是团队”“权力归属科主任还是院部”“承接院部策略还是自定义发展逻辑”“平衡公平与发展” 等问题。

1. 二次分配的实践案例：按需定制方案

   不同医院的二次分配模式需结合自身特点设计，不存在 “统一模板”。以 A 医院为例，其二次分配从 “个人系数（≤30%）+ 工作量绩效（≥65%）+ 考核绩效（≤5%）” 三方面拆解，核心在于工作量绩效的细化：既包含体现住院医师基础工作量的指标（管床病人数、病重病危病人数、大小抢救人数等），也涵盖匹配科室发展重点的指标（西医指标如收治病人数、门诊排班次数、门诊量，中医指标如中药处方量、中医治疗费），还纳入包含操作性治疗手段的学科指标（西医操作如气管镜、腰穿、CVC 置管，中医操作如中医灌肠、浮针、足浴）；针对二线医生工作难量化的问题，提供两种计算方式：一是组内一线医生矫正工作量 × 系数（通常 1.1 或 1.2，按科室历史数据测算），二是科室一线工作量平均值 × 系数（结合人数设定），整体遵循 “贯彻院部分配要求 × 专科发展要素” 的原则。

   B 医院则基于 RBRVS 体系构建工作量点值评价模型，将工作量奖金分为基础工作量奖金与超额工作量奖金，按科室当月完成的总权重计算。以 S 医院超声科为例，测算期内该科日均工作量约 5100 权重，检查医师 68 人，即人均日均工作量 75 权重，因此以人均 75 权重作为基础工作量奖金，超过部分作为超额工作量奖金，按基础工作量奖励系数的 1.5 倍计算。在分配比例上，工作量奖金的 75% 用于奖励检查医师，按个人权重工作量核算；25% 用于奖励医师助理（报告书写人员），核算方式经科内访谈与集体投票确定为 “工作时长（70%）+ 年资系数（10%）+ 月度考核（20%）”，其中工作时长按每个工作日常规岗位记 8 小时，拖班 30 分钟以内忽略不计，30 分钟及以上按实际时间统计，加班按实际工作时长计算，最终工作时长部分奖金按个人在全体助理总时长中的占比分配，同时建议结合 CCHI2023 体系构建专科专属点值模型。

   C 医院则聚焦手术室这一特殊岗位，因手术室工作对医院整体发展影响较大且难以量化，从 “工作时长 × 岗位设置 × 技术难度” 等角度设计绩效算法：在加班奖励上，按国家法定 8 小时工作时间，将总绩效 70% 的一部分作为加班奖励，考虑工作经验与质量，0-2 年护士加班 15 元 / 小时，2 年以上 30 元 / 小时；在专科风险系数上，将专科分为 4 档（泌尿外科和小儿外科，妇产科和胸外科，骨科和神经外科，耳鼻喉科和眼科，普通外科和肿瘤科），结合手术分级、手术时间、术中出血等指标分配权重（如一级手术到四级手术赋值 0.1-0.4，手术时间与术中出血权重均为 0.1-0.5）；在工作量化系数上，针对白班、下午班、夜班、周末值班、器械室岗位等不同岗位，结合急症手术特性与工作内容设定量化标准，如夜班为 “基础分 5 分 + 配合手术时间 ×0.6”（18:00 至 08:00），周末班为 “基础分 8 分 + 配合手术时间 ×0.6”（24 小时），护士站 / 访视班 / 器械室岗位按 “配合手术人员总分和 / 配合手术人员总数” 核算，同时利用手术麻醉系统抓取手术时间（患者出室时间 - 入室时间）；此外，还纳入护士分层系数（按护理部护士层级）与工作缺陷奖罚（针对实际奖惩事件），充分考虑手术室团队特性，平衡付出与回报。

2. 二次分配的风险与应对策略

   二次分配过程中易出现各类风险，需提前制定应对策略。风险一是科主任、护士长利用职权谋取私利，比如科主任为多分配绩效垄断门诊、收治病人、手术机会，不培养年轻医生，导致科室技术断层、人才流失、内部矛盾增加，或部分科主任因贡献大却不好意思多分配绩效而影响积极性。对策是将科主任绩效独立核算，可参考上海十院的做法，避免科主任与普通员工 “争抢” 绩效资源。风险二是科室分配流程不规范，部分科主任、护士长将科室视为 “独立王国”，不善于用绩效管理手段管理科室，按个人好恶、主观意志、亲近远疏随意分配，且过程不公开透明，导致科室内部矛盾加剧，甚至出现 “团团伙伙” 现象。对策是院部制定二次分配指导意见，要求科室方案必须备案，分配要素（如工作量、系数标准）及结果需公开公示，确保流程透明。

   风险三是分配指标与科室发展关联度低，部分科室机械套用医院一次分配的考核指标作为二次分配指标，未结合自身实际 —— 医院一次分配指标需兼顾整体适用性，若科室直接照搬，会导致考核重点不突出，脱离科室工作实际。对策是由运管部（专科运营）结合绩效诊断，协助科室明确发展目标，将院部绩效策略与科室特色结合，定制符合科室发展的分配指标。风险四是科室内部职工差距过大，部分科室完全按个人业务量化指标核算绩效，忽视科室团队协作的重要性 —— 比如手术大夫的疑难手术离不开其他大夫的术前术后配合，过度强调个人量化会打击业务量少的医务人员积极性，还可能导致技术垄断，不利于年轻人才培养。对策是结合技术及资源分布情况，平衡资源分配与绩效分配，预留部分绩效用于团队协作奖励（如 MDT 诊疗、教学带教），兼顾公平与效率，促进科室长远发展。风险五是合规性问题，需严格遵循上级部门要求，禁止将 “九不准” 中的违规操作（如药品、耗材收入与绩效挂钩）应用于二次分配。对策是由绩效办负责二次分配方案的审核与公开，确保方案合规合法。

绩效管理的核心是 “对齐目标”

   从 CMI 的认知与提升，到绩效指标的科学遴选，再到二次分配的公平落地，医院绩效管理的本质是 “对齐目标”—— 让 CMI 匹配医院功能定位，让绩效指标承接医院战略方向，让二次分配激发团队与个人的积极性。不存在 “完美的绩效方案”，只有 “适配的管理逻辑”：三级医院需通过 CMI 提升与高难度指标设置体现技术竞争力，二级与基层医院需通过效率提升与满意度优化夯实基础，而公平、透明、合规的二次分配，则是所有目标落地的 “关键保障”。唯有把握好这三大核心环节，才能在 DRG/DIP 支付改革与三级公立医院绩效考核的浪潮中，实现 “质量、效率、效益” 的协同提升，推动医院高质量发展。